Внезапная сердечная смерть и гипертрофия миокарда у спортсменов

        Согласно легенде внезапная смерть (ВС), связанная с физической перегрузкой впервые была зафиксирована в 490 году до новой эры, когда молодой греческий солдат Фидипид умер сразу после преодоления бегом расстояния от Марафона до Афин (42 километра 195 метров), чтобы сообщить о победе греков над персами. Сегодня под ВС в спорте понимают смерть, наступившую непосредственно во время нагрузок, а также в течение 24 часов с момента появления первых симптомов, заставивших изменить или прекратить спортивную деятельность.
            Особую остроту эта проблема приобрела в 2005 году, когда в марте FIFA распространила заявление о создании новых стандартов, касающихся медицинского обследования футболистов для профилактитки ВС. Накануне в один сезон прямо во время соревнования на поле умерло три игрока: Миклош Фехер (игрок сборной Венгрии), Марк Вивьен Фоэ (полузащитник сборной Камеруна), Неджад Ботоньич (словенский голкипер).
            На сегодняшний день на первом месте среди видов спорта по частоте случае ВС стоит футбол. На этот вид спорта в США приходится 30% всех случаев ВС, в Испании – 33, 3%, а в Италии около 40% случаев. Далее по убыванию стоят баскетбол, велогонки, контактные виды спорта. Более 90% случаев ВС составляет кардиальная патология, иными словами, в подавляющем большинстве случаев речь идет о внезапной сердечной смерти (ВВС). На 7% несердечных причин приходятся: 2% –бронхиальная астма, 1,5% – тепловой удар, 1%–травмы, 1% – передозировка препаратов, 1,5 % – другие причины. При анализе причин ВСС можно объединить отдельные диагнозы в четыре группы. Первую группу (20% случаев) составляет ВВС, вследствие внезапно развившейся фибрилляции желудочков после тупой травмы прекардиальной области, так называемое commotio cordis.
            Нераспознанные заболевания миокарда (миокардит, ИБС) составляют вторую группу. Различные врожденные и наследственные нарушения и заболевания сердца составляют третью группу. Наконец, четвертая группа может быть составлена из случаев несбалансированной гипертрофии миокарда (ГМ), которую наши западные коллеги называют гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Последняя становится причиной ВСС в 26% случаев.
            В 2002 году совместными усилиями НИИ спорта Италии (РИМ) и Центра гипертрофической кардиомиопатии США (Миннеаполис) были разработаны нормы эхокардиографических параметров для спортсменов:
            – у мужчин толщина миокарда не должна превышать 13 мм, а конечно–диастолический размер левого желудочка – не более 65 мм;
            – у женщин – 11 и 60 мм (соответственно)
            – у подростков 15–17 лет мужского пола – 12 и 60 мм;
            – у подростков женского пола – 11 и 55 мм.
            
            В настоящее время предложено несколько протоколов для профилактики внезапной смерти в спорте ( американский, европейский и итальянский) Рекомендации группы экспертов American Heart Association «12 шагов» для предупреждения ВСС у спортсменов включают в себя сбор анамнеза и физикальное исследование:
            Анамнез
            1. Боли в груди, дискомфорт на нагрузке;
            2. Внезапные обмороки/предобмороки;
            3. Головокружение на фоне нагрузки;
            4. Шумы сердца;
            5. Высокое АД (> 140/90 более чем при одном измерении)
            Семейный анамнез
            6. Внезапная смерть родственников до 50 лет;
            7. Близкие родсвенники до 50 лет, страдающие кардиоваскулярными заболеваниями;
            8. Наличие у родственников КМП, синдрома удлиненного интервала QT, синдрома Марфана, АКПЖ и др. заболеваний с риском опасных аритмий или поражения артерий сердца.
            Физикальное обследование
            9. Шумы сердца;
            10. Пульс на бедренных артериях;
            11. Проявление синдрома Марфана;
            12. Измерение АД ( в положении сидя).
            В 2006 году Консенсус группы экспертов Отдела Спортивной Кардиологии Комиссии по Сердечно–сосудистой Реабилитации и Физиологии Спорта и Комиссии по Заболеваниям Миокарда и Перикарда Европейского Кардиологического общества разарботал рекомендации по отбору и ведению спортсменов с сердечно–сосудистыми заболеваниями для профилактики у них ВСС. Согласно этим рекомендациям, отстранение от занятий спортом должно проводиться при изменении интервала QT на ЭКГ у спортсменов QT более 440 мс у мужчин и более 460 мс у женщин. Кроме того, спортивные нагрузки противопоказаны при следующих пороках сердца:
            – Аортальная недостаточность при наличии регургитации;
            – Недостаточность трикуспидального клапана при любой степени трикуспидальной регургитации;
            – Митральная недостаточность при наличии регургитации, нарушении функции левого желудочка (фракция выброса > 50%)
            – Аортальный стеноз;
            – Пролапс митрального клапана при наличии в анамнезе необъяснимых синкопальных состояний, или внезапной смерти у родственников, или сложных над– и желудочковых аритмий, или удлинении интервала QT.
            Перерыв в тренировках по мнению экспертов необходим при: значимой синусовой брадикардии (менее 40 ударов в минуту) и/или синусовых паузах более 3 секунд, сопровождающихся клинической симптоматикой; тяжелых нарушениях ритма.
            Таким образом, частота ВС при занятиях спортом может достигать 6,5 на 100.000 и более, чем в 2 раза превышает таковую в популяции, подавляющее большинство умерших спортсменов являются лицами мужского пола, а наиболее распространенной причиной ВС является сердечно–сосудистая паталогия.